| １． | 医師又は歯科医師による診療又は治療の対価 |
| ２． | 治療又は療養に必要な医薬品の購入の対価 |
| ３． | 病院、診療所、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、指定介護老人福祉施設、指定地域密着型介護老人福祉施設又は助産所へ収容されるための人的役務の提供の対価 |
| ４． | あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師による施術の対価 |
| ５． | 保健師、看護師、准看護師又は特に依頼した人による療養上の世話の対価 |
| ６． | 助産師による分べんの介助の対価 |
| ７． | 介護保険制度の下で提供された一定の施設・居宅サービスの自己負担額 |
| ８． | 次のような費用で、医師等による診療、治療、施術又は分べんの介助を受けるために直接必要なもの |
| ① | 医師等による診療等を受けるための通院費、医師等の送迎費、入院の際の部屋代や食事代の費用、コルセットなどの医療用器具等の購入代やその賃借料で通常必要なもの |
| ② | 医師等による診療や治療を受けるために直接必要な、義手、義足、松葉杖、義歯などの購入費用 |
| ③ | 傷病によりおおむね6か月以上寝たきりで医師の治療を受けている場合に、おむつを使う必要があると認められるときのおむつ代 |
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| ９． | 骨髄移植推進財団に支払う骨髄移植のあっせんに係る患者負担金 |
| １０． | 日本臓器移植ネットワークに支払う臓器移植のあっせんに係る患者負担金 |
| １１． | 高齢者の医療の確保に関する法律に規定する特定保健指導（一定の積極的支援によるものに限ります。）のうち一定の基準に該当する者が支払う自己負担金 |